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【あなたの肥満症 治療体験談】応募フォーム

肥満症と向き合う皆さまの貴重な体験をお聞かせいただき、同じ境遇の方々への支援につなげる企画を開始いたします。
ぜひ、あなたの肥満症体験談をお聞かせください。

ご協力いただける場合は、インタビュー実施概要をご確認のうえ、以下のフォームからご登録ください。

【あなたの肥満症 治療体験談】オンラインインタビュー実施要綱

対象者肥満症と診断されたご本人
方法オンライン会議用アプリを使ったオンラインインタビュー
スマートフォンもしくはカメラ付きのパソコンを使用し、オンライン上で1対1のインタビューにご参加いただきます。
謝礼Amazonギフトカード500円
所要時間40分程度
日時メールにて、ご都合の良い日程で調整させていただきます。

※応募人数、ご回答内容などにより、インタビューの実施対象者を選定させていただく場合がございます。予めご了承ください。
※虚偽登録や不正回答などが確認された場合、インタビュー後であっても、謝礼をお支払い致しかねますのでご注意ください。

応募フォーム

    必須これまでに医療機関で「肥満症」と診断をされ、肥満症治療を受けた経験はありますか?
    ※ダイエット・美容目的の治療は今回の募集対象に含みません。

    必須性別を教えてください。

    本企画にご協力いただくにあたり、以下の内容をよくお読みいただき、同意いただける場合はチェックをしてください。

    利用規約(別ウィンドウで開きます)

    個人情報の取り扱いについて

    1. 個人情報の利用目的

    当社は、次の個人情報を各項記載の目的で取得し、利用します。

    (1) 基本情報:氏名、電話番号、住所、性別、メールアドレス、疾患歴などの健康情報

    ・本企画に関するご連絡、日程調整、お問い合わせ対応等のため

    ・本企画の実施(ご協力者様に対するインタビューの実施、当社が作成した記事原案に関する内容確認および記事の掲載等を含む)のため

    ・本企画の改善や今後の当社の活動のための検討、分析等のため

    ・インタビュー、連絡、法律上要求される諸税務手続きのため

    (2) 銀行口座情報

    ・謝礼金振込のため

    2. 個人情報の第三者提供

    当社は、以下の場合を除き、ご協力者様の個人情報を第三者に提供いたしません。

    ・ご協力者様の同意がある場合

    ・法令に基づく場合

    ・関係会社(エムスリー株式会社、3Hメディソリューション株式会社等)および当社の提携先企業との間で、本企画の実施および記事の掲載・配信のために必要な範囲で個人情報を共同利用する場合。この場合の利用目的は上記1.と同様とし、当該個人情報の管理について責任を有する者は当社とします。

    ・謝礼等の振込みのために、氏名、振込先口座番号及び振込み金額を、直接持参するか暗号化したWeb経由で、当社取引銀行に提供する場合(提供に際しては、謝礼等の振込み以外に個人情報を利用しないことを確約しています)

    3. 要配慮個人情報の取得

    当社は、本企画の目的に必要な範囲で、ご協力者様の明示的な同意のもと、疾患の罹患に関する情報(病名・治療歴など)を含む要配慮個人情報を取得する場合があります。

    4. 個人情報の委託

    当社は、上記1の利用目的の範囲内で、個人情報の全部もしくは一部を他の事業者に委託する場合があります。

    5. 個人情報を与えることの任意性と与えなかった場合に生じる結果

    個人情報を届け出ることは任意ですが、個人情報が正しく届け出されない場合は、手続き、ご連絡、サービスにおいて不利益を蒙る可能性があります。

    6. 個人情報に関する権利

    個人情報提供者の方々は、当社に対してご自身の個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止、第三者提供の記録の開示)に関して、下記窓口に申し出ることができます。その際は合理的な期間内に対応いたします。ただし、当社業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合、訂正及び削除には応じることができません。

    7. 安全管理措置等

    当社は、お預かりした個人情報を厳重に管理し、漏洩、滅失、毀損の防止に努めます。

    記事の作成および掲載に関する許諾

    1. 記事の作成および本人確認

    当社は、ご協力者様にオンラインにて所定時間のインタビューを実施した上で、当該インタビュー内容をもとに、当社の判断において記事原稿を作成します。

    ただし、当該記事の公開前に、ご協力者様に最終原稿をご確認いただき、承認を得たものを記事として掲載するものとします。

    また、記事は本名もしくは匿名での掲載となり、表記(イニシャル、ニックネーム等)はご協力者様のご希望に応じて対応させていただきます。

    2. 掲載メディア

    以上によりご承認いただいた記事は、以下のメディアに掲載される可能性があるものとします。

    ・当社が運営するウェブサイト、ブログ、SNSアカウント等(現在運営中および将来運営予定のものを含む)

    ・関係会社および当社の提携先企業が運営するウェブサイト、ブログ、SNSアカウント等(現在運営中および将来運営予定のものを含む)

    ・当社、関係会社または提携先企業が発行する出版物、電子書籍等(現在発行および将来発行予定のものを含む)

    3. 著作権の帰属

    ご協力者様の確認・承認をもって完成した記事の著作権(著作権法第27条および第28条に定める権利を含む)は、当社に帰属する(譲渡される)ものとします。また、ご協力者様は、完成した記事に関し著作者人格権を行使しないものとします。なお、かかる権利譲渡・権利不行使は無償で行われるものとし、当社がご協力者様にお支払いする謝礼がある場合には、当該謝礼は取材協力に対するものです。

    4. 利用許諾の範囲

    完成した記事につき、著作権等の権利は全て当社に帰属します。

    個人情報管理者及び苦情、相談窓口

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